Криптококкоз (синонимы: торулез, европейский бластомикоз; Kryptokokkose - нем.; cryptococcose - франц.; criptococcosis - исп.) - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, характеризующийся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной нервной системы, реже легких, кожи и слизистых оболочек.

Этиология / патогенез

Возбудитель - Cryptococcus neoformans. В патологическом материале имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует. Патогенен для лабораторных животных (белые мыши, крысы). Устойчив во внешней среде.
Криптококк широко распространен в природе, его обнаруживают в помете голубей, воробьев и других птиц, при этом сами птицы не болеют. В высушенном состоянии криптококк может сохраняться в течение многих месяцев. Криптококк обнаруживали на слизистых оболочках здоровых людей в качестве сапрофита. Инфицирование человека происходит воздушно-пылевым путем.Воротами инфекции в большинстве случаев являются верхние дыхательные пути и легкие, реже наблюдается первичный криптококкоз кожи, возможно эндогенное развитие инфекции у здоровых носителей при снижении у них иммунной защиты (ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание чаше встречается у лиц 40-60 лет, мужчины болеют чаще, нередко криптококкоз развивался у больных лимфогранулематозом, что обусловлено также развивающимся иммунодефицитом.

Диагноз

Клинически приходится дифференцировать от туберкулезного менингита, новообразований и абсцесса мозга. Подтверждением служит обнаружение криптококка.

Симптомы

Длительность инкубационного периода не установлена. Наиболее характерным проявлением криптококкоза является менингоэнцефалит. Описывали его и под названием торулезного менингита. Заболевание характеризуется постепенным, малозаметным началом в виде приступов головной боли, чаще в лобной области, которые постепенно усиливаются, становятся нестерпимыми, перемещаются в затылочную область. Появляются менингеальные признаки, птоз, нистагм, гемиплегия. Сознание нарушено, бред. Характерная особенность заболевания при тяжелом состоянии температура тела остается субфебрильной. Течение болезни медленно прогрессирующее, ведущее к истощению, затем коматозному состоянию, смерть наступает от паралича дыхания через 4-6 мес от начала болезни. У 30% больных, кроме поражения центральной нервной системы, развивается криптококкоз легких. Криптококкоз легких протекает в виде пневмонии, мало чем отличающейся от пневмоний другой этиологии, температура тела чаще субфебрильная, мокрота скудная, процесс чаще двухсторонний. При диссеминированной форме криптококкоза могут поражаться самые различные органы (печень, почки, селезенка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек протекают относительно легко.
У ВИЧ-инфицированных криптококкоз протекает почти исключительно в виде тяжелого менингита и менингоэнцефалита.
При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой. При поражении кожи и слизистых оболочек благоприятный. Лечение амфотерицином В улучшает прогноз.

Лечение

Менингит требует незамедлительного назначения комбинации противогрибковых средств, с последующей поддерживающей терапией флуконазолом (Saag, 2000).
Назначение сразу нескольких противогрибковых препаратов позволяет избежать устойчивости и сократить лечение до 4 6 недель. В Германии при менингите обычно назначают три препарата: амфотерицин B, фторцитозин и флуконазол. Эта схема считается предпочтительной, она приводит к полной ремиссии менингита почти в 80% случаев (Weitzel, 1999), что немного выше, чем в США, где применяют два препарата — амфотерицин B и фторцитозин (van der Horst, 1997).
Однако последние данные ставят под сомнение преимущества трехкомпонентной схемы. В небольшом рандомизированном исследовании, в которое вошли 64 больных из Таиланда, при использовании амфотерицина B и фторцитозина результаты были лучше (криптококки исчезли из СМЖ у большего числа больных) (Brouwer, 2004), чем при лечении трехкомпонентной схемой или амфотерицином B с флуконазолом.
Однако, учитывая токсичность фторцитозина (препарат доступен только для в/в введения), в настоящее время мы отдаем предпочтение амфотерицину B и флуконазолу. У больных, которые не получали АРВ препаратов, почти всегда параллельно с лечением криптококкоза мы начинаем ВААРТ.
Липосомный амфотерицин B не только менее токсичен, чем обычный амфотерицин B, но и немного эффективнее (Leenders, 1997; Hamill, 1999). Однако даже липосомный препарат токсичен, поэтому ежедневно нужно определять показатели функции почек и печени, уровни электролитов и форменных элементов крови. Флуконазол вводят в/в, особенно у больных со спутанностью сознания.
При изолированном поражении легких (отрицательном результате исследования СМЖ) или других органов мы назначаем только амфотерицин B и флуконазол и продолжаем лечение 2 недели вместо 4-х. При выявлении криптококкового антигена без симптомов поражения ЦНС, легких или других органов, мы назначаем только флуконазол.
Эффективность лечения оценивают по клинической картине и результатам повторных исследований СМЖ. Через 2 недели лечения возбудитель исчезает из СМЖ примерно у 60% больных (Saag, 2000). В этих случаях можно переходить на поддерживающую терапию, но не раньше чем через 4 недели лечения. При повышении внутричерепного давления некоторым больным требуется дренирование СМЖ. Глюкокортикоиды бесполезны (Saag, 2000).

Прогноз

Прогноз благоприятный при раннем применении амфотерицина В, на ранних стадиях развития криптококковой инфекции, когда еще нет поражений центральной нервной системы.

Назад|Все болезни