Вдавленные переломы черепа - переломы, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга.  

Этиология / патогенез

Вдавленные переломы черепа возникают при нанесении удара по неподвижной голове предметом, ударная поверхность которого значительно меньше поверхности свода черепа. При столкновении движущейся с ускорением головы (падающего тела) и неподвижного предмета, имеющего малую ударную поверхность, образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-противоударный механизм ЧМТ).Многообразие вариантов вдавленных переломов обусловливается сочетанием определенных факторов внешнего воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы. К таковым относятся:
1) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;
2) величина посылаемого импульса силы разрушения;
3) наличие или отсутствие ускорения головы;
4) форма ударной поверхности и физические характеристики ранящего предмета, соударяющегося с черепом;
5) интенсивность и длительность сдавления мягких тканей головы;
6) степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;
7) наличие или отсутствие амортизирующих защитных покрытий головы.
Для формирования вдавленного перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.
Сочетание малой ударной поверхности поражающего объекта, движения его с большой скоростью в условиях пониженной эластичности черепа обычно и приводит к формированию импрессионных переломов. При этом для появления раны мягких тканей имеют значение степень заостренности предмета, высокая физическая плотность его конструкции, а также пониженная эластичность кожи, отсутствие защитных покрытий головы (шапка, каска). Степень приращения к кости твердой мозговой оболочки предопределяет, будет перелом проникающим или нет. Поэтому у лиц молодого возраста даже при глубоком внедрении костных отломков в полость черепа твердая оболочка может оказаться интактной. При воздействии повреждающего предмета (предметов) с узким поперечником на неподвижную голову повреждения мозга обычно ограничиваются пределами эпицентра удара. Инерционное слагаемое удара не позволяет придать ускорение голове, достаточное для формирования противоударных внутричерепных повреждений. Если же происходит удар головой о вышестоящие предметы и конструкции при движении тела с ускорением (падение с высоты, транспортное соударение), то наряду с прямым механизмом действует и противоударный, так как импульс силы полностью не исчерпывается в зоне приложения удара противодействием деформируемых и разрушаемых костных покровов. При этом характерно дополнение ко вдавленному еще и линейного перелома. Могут формироваться звездчатые, паутинообразные конфигурации. Все они свидетельствуют о высокой интенсивности ударного воздействия.
Особый вид импрессии возникает при плоскостном расколе наружной и внутренней черепных пластин с формированием вдавленного перелома последней. Это обусловлено неодинаковой резистентностью наружной и более тонкой внутренней пластинки на излом при соударении с объектом, имеющим затупленную ударную поверхность.
Фрагментарное вдавление кости параллельно поверхности свода черепа возникает при воздействии предметов со значительной ударной поверхностью с большой силой. Это приводит к продавливанию участка костей свода соответствующей площади в полость черепа с утратой анатомических связей с окружающими костными покровами. Энергия поражения может исчерпываться в месте разрушения черепа, и тогда повреждение мозга локализуется в эпицентре удара.
При ударе по голове мощным предметом, например бревном, в случаях незавершенного сращения зубчатых швов может сформироваться аналог депрессионного перелома, когда чешуя кости по шву полностью продавливается ниже внутренней поверхности смежных костей.
Условия для формирования ран сходны с таковыми при импрессионных переломах. При наличии выстоящих краеобразующих контуров травмирующего объекта может сформироваться "отштампованный" кожно-апоневротический фрагмент в виде островка ткани.
При длительности соударения, превышающем 200 мсек, наряду с разрушением кости происходит также сдавление мягких тканей, что может повлечь их очаговый некроз с возрастанием риска нагноения, особенно при внедрении инородных тел через размозженные, пропитанные кровью покровы черепа. При раздавливании или посттравматическом тромбировании магистральных артерий, питающих скальп, некрозы кожи могут значительно превышать размеры первичных мягкотканых повреждений. 

Диагноз

При наличии зияющей раны выявление вдавленного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдавления могут не определяться при пальпации скальпа. Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. Появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перелома черепа.
Ведущим методом распознавания вдавленных переломов является рентгенодиагностика. Достоверная информация обеспечивается многопроекционной краниографией, позволяющей к тому же воссоздать механизм травмы и уточнить ее характер, что было рассмотрено выше. Имеются классические описания различных вариантов вдавлений в виде конуса, грозди, сводчатых узоров и др. с детальной характеристикой системы просветлений и затемнений. Краниографически легко установить наличие пневмоцефалии и оценивать динамику резорбции воздуха.
Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается в связи с широким использованием КТ в костном режиме. Данный метод позволяет не только детализировать структуру переломов, но также определить состояние внутричерепного содержимого. Решению этой же задачи способствует внедрение в нейротравматологическую практику метода МРТ.
Исчерпывающие сведения о стереотопографии, количестве и распространенности вдавленных переломов свода черепа и его основания дает спиральная КТ с представлением полной информации для адекватной пространственной краниореконструкции. 

Симптомы

Клиническая картина при наличии вдавленного перелома складывается из сочетаний трех групп симптомокомплексов:
1) местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия;
2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации;
3) общесоматические изменения.
Неврологическая симптоматика чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа. Однако при парасагиттальных повреждениях нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины.
Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, сколько масштабы повреждения и сдавления головного мозга. Следует учитывать, что вдавленные переломы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раздражения. Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко манифестируют судорожными эпилептическими припадками, за исключением случаев повреждения лобных долей, особенно их полюсно-базальных отделов. Неврологическая симптоматика выпадения чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и кровоизлияния. Однако помимо прямых компремирующих воздействий формируются и опосредованные. Наиболее очевидны противоударное повреждение мозга и образование кровоизлияний с развитием гомолатеральной симптоматики.
Иной аспект - повреждение и сдавление крупных артерий и вен. При вдавлении чешуи височной кости с распространением на проекцию средней оболочечной артерии может возникнуть эпидуральная гематома, если поврежденный сосуд не сдавливается между отломками. При вдавленных переломах, захватывающих синусный сток, но не разрывающих его стенки, зрительные выпадения обусловлены не только прямой компрессией, но также и нарушением венозного оттока. Данный вид поражения обусловливает также развитие гидроцефально-гипертензионной симптоматики за счет нарушения ликворооттока через водопровод мозга и IV желудочек.
Своеобразна очаговая симптоматика при сдавлении стреловидного и сигмовидного синусов. Так, при парасагиттальных вдавлениях наряду с контралатеральным парезом в стопе нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины. При ретроаурикулярных переломах со сдавлением стенок сосцевидных ячей и перекрытием сигмовидного синуса возникают головные боли гипертензионного характера, а также меньероподобный синдром с головокружением, волнообразным снижением слуха. Последнее связано с нарушением оттока через эндолимфатический проток, как известно, широким устьем открывающийся на передней стенке сигмовидного синуса.
Следует указать на значимость регистрации местных симптомов и их соотнесения с топографией удара. Так, появление назальной ликвореи или признаков пневмоцефалии при вдавлении, например, теменной кости свидетельствует о формировании также линейного слагаемого перелома с переходом на основание черепа. Подобным механизмом объясняются и другие краниобазальные симптомы, такие как прозопопарез, анакузия и др.
Среди общесоматических нарушений отметим шок, гиповолемическую гипотонию, признаки жировой эмболии, что обычно встречается при тяжелой сочетанной ЧМТ с формированием вдавленных переломов. Современное установление факта жировой эмболии позволяет понять причины бурной неврологической манифестации и воздержаться от экстренной операции.
Осложнения и их предупреждение
1) мягкотканый рубец (профилактика - использование сверхострых скальпелей, исключающих размятие тканей и обеспечивающих собственно резание, из монокристалла диоксида циркония, тщательная обработка ран и их санация);
2) нагноительные процессы, такие как остеомиелит (профилактика - освобождение отломков от инородных тел, сгустков крови, участков волос, удаление мелких фрагментов, лишенных надкостницы, адекватное дренирование раны), энцефалит, обусловленный глубоким внедрением инородных тел, неполноценно удаленной гематомой, что может повлечь формирование отсроченного абсцесса мозга;
3) мозговой рубец, поддерживающий эпилептическую активность (профилактика - тщательная обработка мозговой раны, послойная пластика покровных дефектов с использованием биоинертных протезирующих мембран твердой мозговой оболочки);
4) раневая ликворея (меры профилактики те же).
На большом материале было показано, что роль ликвореи в развитии гнойно-септических осложнений в десятки раз более значима, чем факт внедрения в полость черепа костных отломков. Среди редко встречающихся осложнений отметим синустромбоз вследствие окклюзии просвета дурального синуса вдавленными костными отломками. Отмеченные выше технологии микрохирургической синусной реконструкции позволяют избежать подобного осложнения. 

Лечение

На догоспитальном этапе осуществляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать выстоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.
Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры головного мозга, его компрессию, а также возможную окклюзию извне крупных венозных и даже артериальных коллекторов. Вместе с отломками в рану нередко попадают инородные тела, фрагменты волос, что повышает риск развития гнойно-септичских осложнений. Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотери, терминального состояния пострадавшего. Консервативное ведение больного допустимо при закрытых переломах, протекающих субклинически в условиях динамического ЭЭГ-контроля.
Несмотря на частую встречаемость вдавленных переломов, до настоящего времени нет единой концепции их хирургии, особенно в остром периоде, и этому вопросу в мировой литературе посвящены лишь единичные сообщения. При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, таких как "Stryker", применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.
В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома (например, "Stryker"). При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.
Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.
В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.
При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.
Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны "Гортекс", выполненной из растянутого политетрафторэтилена. Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.
При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.
Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап - окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки "ТахоКомба", представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента "Сургицеля" (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластинки "ТахоКомба", обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.
При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения. При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или "ТахоКомба" либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры. При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.
Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы "срезающих" вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки "ТахоКомба". Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего. 

Прогноз

Во многих случаях даже при обширных вдавленных переломах у больных отсутствует или слабо выражена общемозговая симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы выпадения регрессируют медленно и не всегда полностью, особенно при парасагиттальных вдавлениях вследствие региональной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее функциональное восстановление. Прогноз ухудшается при нагноении операционной раны после проникающей ЧМТ. Инвалидность III группы устанавливают больным, имеющим костный дефект, размеры которого составляют не менее 3х3см и если он не закрыт костной тканью. 

Назад|Все болезни