ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) — скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.

Этиология / патогенез

Прямой путь проникновения инфекции: травма легкого, ранения грудной стенки, разрыв пищевода (посттравматическая эмпиема), пневмония, туберкулез, абсцесс или гангрена легкого, бронхоэктазы, резекция легкого, пневмоторакс. Наиболее часты пара- и метапневмонические эмпиемы. Непрямой путь проникновения инфекции: поддиафрагмальный абсцесс, острый панкреатит, абсцессы печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Возбудители: стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы (синегнойная палочка). В результате воспаления возникают гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевральных листков, далее — отложение фибрина, клинически проявляющееся появлением шума трения плевры и болями, исчезающими при продолжающемся накоплении жидкости в плевральной полости. Постепенно плевральные листки утолщаются, образуются шварты, что способствует организации полости эмпиемы, которая бывает одно- или двусторонней, ограниченной либо тотальной, чаше расположенной базально, реже — парамедиастинально. 

Диагноз

Более трудна дифференциальная диагностика пиоторакса со злокачественными опухолеподобными процессами в лимфоузлах средостения (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, лимфо-лейкоз), которые нередко сопровождаются накоплением больших количеств жидкости в плевральной полости. Для этих процессов характерно то, что экссудат длительное время носит серозный или серозно-геморрагический характер. Определенное диагностическое значение имеет наличие увеличенных лимфатических узлов в области шеи, но этот признак отмечается не всегда. После удаления экссудата целесообразно немедленно сделать снимок или томограмму. При этом определяются тени увеличенных лимфоузлов средостения, и само оно резко расширено. Наиболее информативными в диагностике при подозрении на опухолевый процесс в средостении являются биопсия шейных лимфоузлов или медиастиноскопия с биопсией. При подозрении на лимфолейкоз показана стернальная пункция. В некоторых случаях целесообразна торакоскопия с биопсией, последняя помогает и в дифференциальной диагностике с опухолью плевры.

Симптомы

Клиническая картина маскируется симптомами пневмонии, поэтому при метапневмонических эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаются легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. Определяют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологическое исследование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище — пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюдается только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: наблюдаются слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.
Осложнения: перфорация внутрь с образованием бронхоплевральных свищей, реже — прорыв наружу, через межреберные промежутки, с образованием флегмоны мягких тканей грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия.

Лечение

Необходим рациональный подбор антибиотиков с учетом наиболее вероятных возбудителей, данных бактериологического исследования и своевременное дренирование плевральной полости. Решение о дренировании плевральной полости принимается на основе оценки жидкости, полученной при плевральной пункции. Наличие гноя служит императивным показанием к дренированию по ходу пункционной иглы с помощью трокара, через просвет которого вводится дренажная трубка, соединяемая с системой для активной аспирации. Через дренажную трубку полость эмпиемы промывается антисептиками с последующим введением суточной дозы антибиотиков. Особенно опасна эмпиема у пожилых и лиц, ослабленных затянувшейся пневмонией. При подозрении на эмпиему плевры показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Назад|Все болезни