Ишурия - невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь - является одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационар. Различают острую и хроническую, полную и неполную задержку мочеиспускания. 

Этиология / патогенез

При неполной задержке мочеиспускания в мочевом пузыре после мочеиспускания остается определенное количество мочи (более 20 мл). Остаточную мочу можно обнаружить путем введения катетера или при рентгенологическом исследовании, радиоизотопной ренографии и УЗИ. Неполная задержка мочеиспускания нередко переходит в полную, особенно у больных с аденомой, раком предстательной железы или стриктурой мочеиспускательного канала, а также у детей с различными врожденными заболеваниями пузырно-уретрального сегмента.При сдавлении мочеиспускательного канала или обтурации ее просвета учащается мочеиспускание и увеличивается сократительная способность детрузора. Наблюдается неравномерная гипертрофия мышц мочевого пузыря, в результате чего возникает так называемый трабекулярный мочевой пузырь. Это возвышение отдельных мышечных волокон над поверхностью слизистой оболочки мочевого пузыря. При гипертрофии детрузора нарушаются кровообращение и трофика мочевого пузыря, могут возникать ложные и истинные дивертикулы. Увеличивается количество остаточной мочи, а в дальнейшем происходит полная задержка мочи. Если не устранена причина, нарушающая отток мочи, возникает парадоксальная ишурия. В этом случае моча, преодолев растянутый пузырно-уретральный сегмент, независимо от воли больного постоянно каплями выделяется из мочеиспускательного канала, то есть на фоне полной задержки мочеиспускания наблюдается недержание мочи. Возможен разрыв мочевого пузыря у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при ударах в область мочевого пузыря, падениях. При полной и неполной задержке мочеиспускания возникают все условия, способствующие развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре - цистита. В начальных стадиях в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка, а в дальнейшем - подслизистый, мышечный и все слои мочевого пузыря. Такое развитие воспалительного процесса особенно часто наблюдается у больных с поражением головного и спинного мозга.
В большинстве случаев причины, вызывающие задержку мочеиспускания, одновременно вызывают и нарушение оттока мочи из почек. Наглядный пример - больные с аденомой предстательной железы. Гипертрофированные парауретральные железы сдавливают одновременно и мочеиспускательный канал, и устья мочеточников. На рентгенограмме обнаруживают суженный просвет приподнятого дистального отдела мочеточника. Он имеет форму рыболовного крючка, причем в этих случаях нарушение оттока мочи из мочеточников обусловлено давлением как самих аденоматозных узлов, так и мочи, большое количество которой находится в мочевом пузыре. У больных с аденомой предстательной железы, как ни парадоксально, может возникнуть и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что характерно также и для детей с контрактурами пузырно-уретрального сегмента, гидронефрозом и мегадолихоуретером.

Диагноз

Диагностика острой задержки мочеиспускания не вызывает трудностей (невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, острая распирающая боль внизу живота). При осмотре обнаруживают шарообразное выпячивание над лобком, особенно четко определяемое у худых больных и детей. При пальпации выявляют плотное эластическое образование над лоном.

Симптомы

Нарушение оттока мочи из почек, пузырно-мочеточниковый, а в дальнейшем и лоханочно-почечный рефлюкс нарушают микроциркуляцию, снижают уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и создают условия для проникновения восходящей инфекции, возникновения пиелонефрита. Причем в этих условиях серозный пиелонефрит быстро переходит в гнойный (апостематоз, карбункул, карбункулез) и приводит к гибели почки, уросепсису и почечной недостаточности.
У больных с аденомой предстательной железы уже в 1-й стадии (когда человек практически здоров) имеются пиелонефрит и латентная почечная недостаточность. Больные с длительно нелеченной задержкой мочеиспускания, как правило, погибают от почечной недостаточности и уросепсиса.

Лечение

Лечение больных с задержкой мочеиспускания включает два момента. Это выведение мочи из мочевого пузыря и устранение причин, вызвавших задержку мочеиспускания. Больные с острой задержкой мочеиспускания и длительно страдающие неполной его задержкой, ослабленные хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью, нуждаются в незамедлительном выведении мочи из мочевого пузыря. Опорожнение мочевого пузыря может быть осуществлено катетеризацией, надлобковой капиллярной пункцией, троакарной цистостомией и эпицистостомией.
Наиболее распространенным способом выведения мочи является катетеризация мочевого пузыря. Ее проводят в асептических условиях. В целях профилактики воспалительных процессов и уретральной лихорадки назначают антибиотики. Для катетеризации мочевого пузыря используют металлические и резиновые катетеры. Положение больного на спине, лучше в гинекологическом кресле. Врач становится возле кушетки или кресла с правой стороны. Тремя пальцами левой руки берет за головку половой член, правой рукой вводит катетер в мочеиспускательный канал, натягивая последний на инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря. Затем половой член вместе с катетером приводят к передней брюшной стенке и постепенно опускают книзу в сторону мошонки. В этот момент, преодолев легкое сопротивление пузырно-уретрального сегмента, катетер входит в мочевой пузырь. Применение металлического катетера, особенно при отсутствии навыков, не исключает опасности образования ложных ходов в мочеиспускательном канале, предстательной железе, что может привести к развитию уретральной лихорадки, орхиэпидидимиту, мочевым затекам. Более безопасно вводить в мочеиспускательный канал резиновые катетеры Нелатона и Тимана. Последний имеет клювовидный изгиб на дистальном конце и лучше проходит по задней стенке уретры в мочевой пузырь. Преимуществом резиновых катетеров является и то, что их можно оставить в мочеиспускательном канале на 2-3 сут, а иногда и до 2 нед. Наличие в моче слизи, крови, гноя, солей затрудняет дренирование мочевого пузыря катетером, особенно при оставлении его на длительное время.

Прогноз

При постоянном и длительном дренировании мочевого пузыря нарушается рефлекс на растяжение. Мочевой пузырь детренируется и развиваются необратимые изменения в его интрамуральном нервном аппарате, что является причиной снижения и даже полной утраты функциональной способности детрузора.

Назад|Все болезни